Adhesión en Odontología

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La adhesión en odontología es uno de los marcos más importantes, sino el que más. Hay una actualización constante y materiales que surgen día a día y la relación de los sistemas adhesivos con los diferentes tejidos dentales y materiales restauradores.

¿Qué es adhesión en odontología?

Fuerza de atracción entre átomos o moléculas de dos superficies semejantes o diferentes en íntimo contacto. Las rugosidades dificultan el contacto, después de la yuxtaposición de dos sustratos, se formarán algunos puntos de contacto e innumerables espacios libres, entonces se utilizarán sustancias para rellenar esos espacios y mantener unidas las dos superficies, se llaman adhesivos.

El desafío es tener un material adhesivo que sea de fácil y rápida aplicación y que tenga afinidad a los tejidos duros dentales, esmalte y dentina, a materiales restauradores, resina compuesta, aleaciones metálicas y cerámicas. Es decir, que proporcione unión, estable y fácil de aplicar.

¿Cuál es el conocimiento actual sobre la respuesta de las estructuras dentales ante las técnicas adhesivas próximas a la pulpa o capeamientos directos?

La dentina es la estructura más porosa, el esmalte, es poco permeable y tiene el 2% de agua, la dentina el 12%.
Siendo la dentina rica en material orgánico y agua, los sistemas de adhesión necesitan tener flexibilidad para adaptarse a las diferentes condiciones en cada tejido.
Dependiendo de las cavidades hay que tener en cuenta qué tipo de adhesión porque no siempre se podrá aplicar directamente a la cavidad sin antes pasar por una protección dentinopulpar con otro material.
Hay que tener en cuenta que algunos materiales restauradores pueden ser extremadamente citotóxicos.
Algunos adhesivos pueden causar intensa reacción inflamatoria crónica en la pulpa cuando utilizados en cavidades profundas y en casos de exposición pulpar.
Los adhesivos autoacondicionantes no generan injurias pulpares significativas utilizados en cavidades profundas, pero utilizándolos directamente en la pulpa, presentan inflamaciones.

¿La eficiencia es la misma en los varios tipos de dentina?

Los estudios se han realizado en dientes sanos, su ejecución es restricta al ambiente laboral.
La dentina afectada por caries presenta alteraciones en su estructura morfológica y recurrente del proceso de desmineralización de la caries.
Presentan dos capas, la dentina infectada llena de bacterias y ablandada, debe ser removida, y la otra capa es la afectada, raramente presenta bacterias y la desmineralización se puede revertir.
La adhesión es mejor en dentina sana que en la afectada ya que la presencia de ciertas sustancias como glicoproteínas pueden interferir negativamente en la conversión de los monómeros en polímeros y dificultar la capacidad de mojado del sistema adhesivo.

Hay que tener en cuenta los siguientes criterios:

Es inconcebible remover todo sustrato afectado por caries, es decir, tanto dentina afectada como inafectada.
Diganosticar la profundidad de la cavidad y selección del material. En dentina afectada con remanente de 1mm utilizar ionómero de vidrio como auxiliar y de capeamiento. Cavidades medias afectadas de 1 a 2mm se puede aplicar directamente el sistema adhesivo.

¿Cómo debo proceder para promover adhesión en dentina esclerótica?

Resulta de la acción crónica de las lesiones de caries, como una forma de defensa del complejo dentinopulpar ante la injuria. También se pueden observar lesiones cervicales no causadas por caries, abrasión y erosión, con aspecto brillante, ausencia de sensibilidad y color amarillento oscuro.
Todas estas alteraciones, influyen en la adhesión, impidiendo la permeación de los monómeros.

El profesional ha de tener en cuenta:

Desinfección de la superficie, administrar clorhexidina previamente al protocolo adhesivo.
Aumento del tiempo de acondicionamiento del gel, ácido, ya que al ser mayor el contenido mineral de esta dentina, hay mayor resistencia al acondicionamiento ácido.
Selección preferente del sistema adhesivo. El sistema etch and rinse es el más indicado, siendo el menos indicados los sistemas autocondicionantes por su menor acidez.
Acondicionamiento extra de esmalte marginal previamente a la aplicación del sistema adhesivo.
Utilización de liners (resina de baja viscosidad). No todas las lesiones cervicales no causadas por caries son escleróticas. En casos como abfracciones, sensibilidad local, se puede utilizar el sistema adhesivo etch and rinse.

¿Cómo realizar adhesión en los diferentes materiales resatauradores?

Hay dos tipos de procedimientos, directos, en los que se realiza directamente en la cavidad oral y los indirectos, en los que la restauración es parcial o totalmente confeccionada fuera de la cavidad bucal como las carillas sin tallado dental, en laboratorio o en el propio consultorio para posteriormente adherir.
Antes de cualquier ejecución, es importante un correcto planteamiento del caso y escoger bien el material a emplear, así como la forma de confección.
En la técnica directa, las restauraciones de resina compuesta son polimerizadas junto a la capa de adhesivo aplicada en la estructura dental y en la indirecta son polimerizadas previamente a su cementación en la estructura dental.

Materiales restauradores directos:

Resina compuesta: es simple, la aplicación es inmediata. Hay que controlar el tiempo según la extensión de la cavidad, es importante el control de la humedad. Factores como la geometría de la cavidad, volumen del material restaurador, modo de fotoactivación, relación carga-matriz de la resina puede interferir aumentando o disminuyendo esa tensión.
Amalgama adhesivo: es cada vez menos frecuente, pero es práctico, rápido de trabajar, de bajo costo y menos crítico que la resina. Tiene autoveda con el pasar de los años. Esta técnica fue desarrollada utilizando un cemento resinoso sobre el adhesivo y condensando la amalgama durante la polimerización de este cemento, propiciando el microembricamiento entre ellos, manteniendo la ventaja del sellado inmediato obtenidos con el sistema adhesivo en la estructura dental.

Materiales restauradores indirectos:

Composites indirectos: las piezas de resina compuesta de laboratorio necesitan tener la superficie interna asperizada, propiciando el microembricamiento del cemento. Hay que aplicar ácido fluorhídrico sin exceder de los 40 segundos. Después se puede utilizar silano, la polimerización es situación esencial para que haya unión química entre las partes involucradas.
Restauraciones metálicas fundidas, coronas metálicas o metalocerámicas: La unión química entre óxidos metálicos de las piezas hechas con aleaciones alternativas y el cemento resinoso a través de las moléculas bifuncionales de primers metálicos no es suficiente por sí solo, se recomienda la asperización interna de la pieza con puntas diamantadas o con arenados de óxido de aluminio o sílice. Las piezas metálicas imposibilitan el paso de la luz y la activación del cemento.
Cerámicas de bajo tenor cristalino o ácido susceptibles: hay que utilizar ácido fluorhídrico, el arenado con óxido de aluminio. Aplicar silano, las piezas espesas o coronas necesitan el uso de sistemas de activación doble o química.
Cerámicas de alto tenor cristalino o ácido resistentes: no utilizan ácido. Enarenado con óxido de aluminio, posterior aplicación de primer metálico y silano, así se forma una superficie con radicales libres para reaccionar con el sistema de cementación.
Pinos intra-radiculares: hay que conocer si es de vidrio, de carbono …, se limpian con alcohol, silano. Se puede poner una capa de bond, o cubrir con el cemento resinoso, es mejor utilizar sistemas de activación química o dual, adhesivos compatibles con el cemento resinoso es importante.

¿Qué es un sistema adhesivo y cómo funciona? Compuestos de Acido, Primer y Bond.

Ácido: interactúa con los tejidos dentales, limpia y desmineraliza. Este ácido permite la remoción del frotis, capa que se forma del resto de minerales provenientes de la turbina, aceites, fresa….
Primer: contiene solventes hidrófilicos va a penetrar donde hay presencia de agua, aunque sus solventes actuarán llevando el agua. En esa superficie parcialmente desmineralizada, estarán monómeros adheridos, facilitando radicales libres para conectarse a los monómeros hidrófobos del bond. La humedad es fundamental para el éxito del adhesivo, después del enjuague de ácido, se ve la superficie brillante pero sin agua, humedad ideal de la dentina.
Bond: el adhesivo. Generalmente, son fotoactivados, o incluso de cura doble o solo químicamente activados, denominados autocurados , recomendados estos últimos cuando no se tiene la seguridad de la luz del aparato fotopolimerizador al material o piezas más espesas o cerámicas.

¿Cómo entender y evitar la sensibilidad postoperatoria?

Los dentistas profesionales se encuentran día a día con la sensibilidad postoperatioria, sobretodo en la sustitución de restauraciones de amalgama por nuevas de resina o después de la cementación de piezas protésicas. Veremos recomendaciones y cuidados:

Profundidad de la cavidad: es importante ya que hay muchas restauraciones de amalgama que no presentan ningún material de envoltura y base y por ello están sometidos a cambios de temperatura sin haber protección térmica y que debido al estado subclínico de la inflamación crónica no alcanzaba el umbral del dolor del paciente. Por ello hay que radiografiar la región siempre y evaluar la profundidad de la restauración.
Uso de puntas ciegas:utilizar puntas diamantadas y nuevas ya que la muy utilizadas pueden provocar poco desgaste y mucho atrito sobre la superficie, generando calor y pudiendo dañar el tejido pulpar.
Ausencia o escasez de refrigeración:es importante no generar mucho calor ya que puede dañar el complejo dentinario y desencadenar sensibilidad. Aconsejable turbinas con 3 salidas de agua, hacer cortes estratégicos que posibiliten el desprendimiento en bloque.
Remoción inadecuada del tejido cariado: remoción del tejido infectado, pero manteniendo la dentina afectada.
Deshidratación dentinaria: el secado excesivo de la dentina puede causar posterior dolor, puede resultar en el colapso de la estructura de fibrillas colágenas. Ha de haber agua en la superficie dentinaria después del ácido, que conducirá el primer a los monómeros adhesivos.
Aplicación sistema adhesivo cerca de la pulpa: más cerca de la pulpa=mayor permeabilidad. Proteger la región con materiales no agresores a la pulpa.
Polimerización deficiente: adhesivo y resina son tóxicos para la pulpa, por ello hay que polimerizar bien.
Formación hendiduras marginales: se generan por grandes tensiones, que superan la resistencia de la unión del adhesivo, permitirán percolación de fluidos y bacterias, este sellado incompleto puede ser causado durante la polimerización.
Aprisionamiento de burbujas: puede darse con el uso de adhesivos convencionales, provocando sensibilidad esporádica, debido a la trasudación de fluido dentinario debajo de los monómeros hidrofóbicos después de la evaporación de solventes y antes de su polimerización, que pueden quedar burbujas.

¿Cómo aumentar la durabilidad de las interfaces adhesivas?

Lo mejor es preservar esmalte en la cavidad. En relación a la dentina, es la obtención de una mayor impregnación del sustrato dentiranerio a través de los componentes del sistema adhesivo, reduciendo la absorción de agua y degradación de fibrillas colágenas.

Recomendaciones:

Utilizar sistemas etch and rinse.
Acondicionar esmalte con ácido fosfórico antes del primer.
Aumento tiempo polimerización del adhesivo.
Usar inhibidores de enzimas colágenos, aún hay investigaciones sobre el tema.
Mejora de la impregnación del adhesivo, aumento en el tiempo de aplicación, agitación vigorosa durante y asociación de corriente eléctrica durante la aplicación garantiza la penetración de los componentes y una mejor unión de materiales a los sustratos dentales.

PARÁMETROS ESTÉTICOS DE LA SONRISA

PARÁMETROS ESTÉTICOS DE LA SONRISA ACEPTADOS POR ODONTÓLOGOS ESPECIALISTAS Y PACIENTES DE ORTODONCIA.

Gallo Claudia Ximena, Gómez Narváez Silvana, Martínez Ramírez Claudia Marcela, Bermúdez Jaramillo Paula Cristina

1 Ortodoncista, docente de UNICOC en el postgrado del Colegio Odontológico de Ortodoncia y Ortopedia maxilar Sede Santiago de Cali
2 Ortodoncista egresada del postgrado de Ortodoncia y Ortopedia maxilar del Colegio Odontológico de la Institución Universitaria Colegios de Colombia, UNICOC Sede Santiago de Cali.
3 Odontóloga, Magister en Administración de Salud. Profesora del Centro de Investigación del Colegio Odontológico CICO. Institución Universitaria Colegios de Colombia UNICOC Sede Santiago de Cali.

RESUMEN

Objetivo. Evaluar la aceptabilidad de los parámetros estéticos de la sonrisa en dos grupos, uno conformado por pacientes que acudían a tratamiento de ortodoncia y el otro por especialistas de diferentes áreas de la odontología en las clínicas de ortodoncia del Colegio Odontológico, sede Santiago de Cali.
Métodos. Se realizó un estudio observacional descriptivo, se efectuaron 1406 observaciones de fotografías de sonrisa por 38 evaluadores de ambos sexos, entre ellos 18 odontólogos especialistas en diferentes en áreas de odontología y 20 pacientes que asistían por primera vez a la clínica de ortodoncia; los grupos calificaron 37 fotografías de sonrisa con diferentes modificaciones realizadas con el programa Photo Shop®.
Resultados. Se presentó un nivel de acuerdo en los parámetros calificados como menor estética por los dos grupos evaluadores; sin embargo los parámetros valorados como mayor estética presentaron algunas diferencias.
Conclusiones. Existe una diferencia en la percepción de la estética de la sonrisa entre ambos grupos, los especialistas poseen una visión más crítica en la detección de desviaciones de los parámetros de la estética de la sonrisa, sin embargo hay similitud en la tendencia de los datos.

PALABRAS CLAVE. Estética Dental, Percepción Visual, Fotografias en Odontologia.

INTRODUCCIÓN

Aunque la búsqueda de la belleza se remonta desde las primeras civilizaciones, actualmente ha tomado mayor importancia en nuestra sociedad (1). En 1936 Pilkington, definió la estética dental como ¨la ciencia de copiar o armonizar nuestro trabajo con la naturaleza¨. La estética además se describe como algo personal que varía de acuerdo con la época y la región en que las personas viven (2). González en 1999 afirma que la estética es un fenómeno del intelecto que genera una emoción que implica una connotación de placentero o no placentero (3).

Conocer y comprender el arte y la ciencia de la estética en odontología es una situación, pero practicarla y ejecutarla puede ser otra, eso por que la interpretación de la belleza esta en los ojos de quien la observa. La necesidad de estética en la odontología esta directamente relacionada con el sentido de estética del hombre en su mundo, es posible que el sentido de belleza de un individuo determine la manera como desea presentarse a los otros, una condición que debe analizarse con cuidado, ya que lo que puede ser cosméticamente agradable al profesional, muchas veces puede tener una relación inversa para el paciente; (4) por tal razón el rostro es un segmento muy importante en la composición estética de un individuo y la sonrisa a su vez, asume un papel fundamental en la estética del rostro (5).

Espeland y Stenvik en 1991, afirmaron que muchos de los adultos jóvenes prestan mayor atención en la apariencia de sus dientes anteriores, que en la oclusión; por eso surge la pregunta del por qué la ciencia se ha concentrado en la función y no en la apariencia; esto no quiere decir que la función no es el objetivo del tratamiento sino que la estética debería tener igual consideración (6). Walter DP en 1972 afirmó que para lograr una sonrisa estéticamente aceptable, se debe tener en cuenta la relación del labio superior con el margen gingival, la línea de la sonrisa, amplitud de la sonrisa, el ancho gingival visible (7).

Molina en el 2005 afirma que el análisis facial, además del examen de la cara en reposo, precisa un análisis detallado de la dinámica facial donde se evalúa la sonrisa (8). Sarver afirma que para conocer los factores positivos determinantes de la estética se debe realizar un análisis de la sonrisa dinámica y en cuantificación, teniendo en cuenta las tres dimensiones del espacio: perfil, de frente y verticalmente (9,10) Levin en 1978 describió el tamaño dental como un factor relevante no sólo en la estética dental, sino también en la estética facial, los dientes deben estar en proporción unos con otros y con el rostro, de lo contrario afectaría en gran medida la obtención de una óptima estética facial (11). Además Lombardi en 1973, afirma que la forma de los dientes anteriores esta relacionado con el género; los dientes femeninos son más redondeados en sus bordes incisales y en los ángulos lineales de transición y los dientes masculinos presentan unos perfiles más duros y angulosos, las troneras incisales son mas cuadradas y menos pronunciadas (12).

La posición y alineación de los dientes en el arco también puede influir de una manera significativa en la apariencia general de una sonrisa, rompiendo la armonía y el equilibrio de esta. Una sonrisa por lo general, es estéticamente más agradable cuando los dientes están adecuadamente alineados, dientes en mala posición o con giroversión no solamente rompen la forma del arco, sino que también puede interferir con la proporción aparente de los dientes (13). Thomas en el 2001, afirma que al aumentar la angulación axial de la línea media dental superior se observa un decrecimiento en la belleza de la sonrisa (14). Roden en el 2004, afirma que la percepción de la estética de los ortodoncistas, varían de manera significativa, de aquellas personas sin preparación en relación a la estética facial, esto no es una ventaja sobre la percepción de los demás, ya que el profesional debe adoptar una filosofía de tratamiento y usar una evaluación subjetiva cuando trata al paciente; si el ortodoncista tiene una percepción de la estética que no es congruente con la percepción del paciente, el resultado podría no ser aceptable para él, así su función haya sido mejorada (15). Kokich y cols en 1999, demostraron que el odontólogo general, el ortodoncista y las personas del común detectan las discrepancias dentales de forma diferente. Los ortodoncistas son más perceptivos a las alteraciones dentales que el odontólogo general y el odontólogo general es más perceptivo que la gente del común (16). Brisman en 1999, tuvo resultados similares, encuestando odontólogos generales, estudiantes de odontología y gente del común; descubrió que las preferencias de cada grupo en cuanto a la relación de la forma, simetría y proporción de los incisivos superiores difieren significativamente (17).

De lo anterior surge el objetivo de este estudio, evaluar la aceptabilidad de los parámetros estéticos de la sonrisa en dos grupos de personas, uno conformado por pacientes que acudían a tratamiento de ortodoncia y el otro por especialistas de diferentes áreas de la odontología. El estudio se realizó en las clínicas de ortodoncia del Colegio Odontológico, sede Santiago de Cali; y los resultados de este estudio servirán para unificar y medir los factores más importantes de la estética de la sonrisa que tanto pacientes como especialistas consideran altamente estéticos, además de los factores que los mismos grupos señalan como antiestéticos.

MATERIALES Y METODOS

Se realizó una investigación observacional descriptiva, en las clínicas del postgrado de Ortodoncia del Colegio Odontológico en la Institución Universitaria Colegios de Colombia UNICOC Sede Santiago de Cali, Colombia. Se efectuaron 1406 observaciones de fotografías de sonrisa por 38 evaluadores de ambos sexos, entre ellos 18 especialistas en áreas de odontología y 20 pacientes que asistían por primera vez a la clínica de ortodoncia, el primer grupo formado por 8 ortodoncistas, y 10 profesionales de otras especialidades, la proporción por género fue 28-72 femenino- masculino. El segundo grupo formado por 20 pacientes, de ellos 40% no tenían un título profesional, 25% tenían título profesional, y el 35% eran estudiantes; la proporción por género fue 70-30 femenino-masculino; el rango de edad osciló entre 18 a 50 años. Como criterio de selección en la población de pacientes, debía ser personas que consultaran por primera vez el servicio de ortodoncia, así mismo que no tuvieran tratamientos estéticos o de ortodoncia previos. Así mismo, se excluyeron personas que contaran con capacitación en aspectos estéticos, o que su profesión estuviera relacionada con la odontología.

Para iniciar el estudio se establecieron los principales factores determinantes de la estética de la sonrisa para pacientes y especialistas consultando a tres ortodoncistas expertos en diseño de sonrisa. A partir de estos criterios se tomó una fotografía de una mujer que presentaba parámetros de estéticos normalidad, se recortó dejando sólo la imagen de la sonrisa y se diseñaron las modificaciones para parámetro establecido. Dichas modificaciones se realizaron teniendo en cuenta aspectos de relevancia clínica y la experiencia del grupo de expertos consultado, una vez establecidos los parámetros estéticos las imágenes fueron modificadas usando el programa de Photo Shop®. En las imágenes 1 a 7 se ilustran las series fotográficas usadas en la evaluación de los parámetros por especialistas y pacientes.

Parámetros estéticos de la sonrisa evaluados:

Altura del margen gingival: se incluyeron 5 fotografías, con diferencias en la altura del margen gingival de incisivos centrales y laterales. Las diferencias oscilaron entre 2 milímetros del margen gingival del incisivo central por encima del incisivo lateral, hasta 2 milímetros del margen gingival del incisivo central por debajo del incisivo lateral. En la imagen 1 se ilustran las diferencias.

Inclinación del plano incisal: se incluyeron 4 fotografías con diferente inclinación del plano incisal con respecto al plano bipupilar, las diferencias oscilaron entre 2 grados a 5 grados. En laimagen 2 se ilustran las diferencias en cada fotografía.

Sonrisa gingival: se tomaron 8 imágenes con diferencias en el nivel de sonrisa gingival entre -1 mm y +6mm. La imagen 3 ilustra la serie fotográfica con los cambios realizados.

Grosor del labio superior en sonrisa gingival: en 6 fotografías de sonrisa gingival se realizó la diferenciación en el grosor del labio superior, las medidas del labio oscilaron entre 5 mm hasta 10mm. La imagen 4 ilustra la serie de cambios.

Línea media: se tomaron 5 fotografías con desviación de la línea media dental respecto a la línea media facial, las desviaciones oscilaron entre 0mm a 4 mm. En la imagen 5 se ilustran los cambios realizados.

Triangulo negro: se alteró la fotografía inicial dibujando un triángulo negro en los incisivos centrales en 4 fotografías. El tamaño del triangulo osciló entre los 0,25 mm hasta 1 mm.

Tamaño dental: se incluyeron 4 fotografías en las que había discrepancia de tamaño dental de incisivos laterales con respecto a los incisivos centrales. El tamaño del incisivo lateral osciló entre normal, hasta -4 mm de diámetro meso-distal. Los cambios se ilustran en la imagen 7.

Una vez elaboradas las imágenes, se procedió a efectuar la evaluación de la estética de la sonrisa por parte de los grupos, se invitó a cada participante a calificar durante un lapso aproximado de 20 minutos las series fotográficas mencionadas anteriormente. Las evaluaciones se realizaron en las mismas condiciones de luz; los evaluadores no conocieron la información sobre la secuencia de imágenes o la definición específica de las alteraciones. Se preparó un álbum fotográfico con 37 fotografías, impresas en papel fotográfico y con un tamaño de 9 cm X 17 cm. La estética fue calificada en la escala visual análoga (VAS) de 10 cm, donde el extremo izquierdo estaba catalogado como ¨No estético¨ y extremo derecho como ¨Muy estético¨.

Se realizó una prueba piloto para valorar el tiempo que tomaba la medición por observador, y la facilidad de entender el instrumento de recolección de datos por parte de los evaluadores. La investigación fue evaluada y aprobada por el comité de investigación de UNICOC, y el riesgo de la investigación fue definido por los investigadores según la resolución 8430 de 1993, con riesgo menor al mínimo.

Análisis estadístico: se elaboró una base de datos con Excel bajo Windows XP®, en el análisis estadístico se usó el paquete estadístico SPSS versión 17. Se analizó la distribución de cada una de las variables a través de medidas de tendencia central y de dispersión. Para comparar la percepción de la estética entre los grupos, utilizó la prueba no paramétrica de Mann-whitney, el nivel de significancia establecido fue p= 0,05.

RESULTADOS

Se efectuaron 1406 observaciones de fotografías de sonrisa por 38 evaluadores de ambos sexos, entre ellos 18 especialistas en áreas de odontología y 20 pacientes que asistían por primera vez a la clínica de ortodoncia. Para comparar la percepción de la estética de la sonrisa entre especialistas y pacientes se utilizó la prueba no paramétrica de Mann-Whitney. Los resultados mostraron un nivel de acuerdo en los parámetros elegidos con menor puntuación en estética por los dos grupos evaluadores; sin embargo en algunos parámetros valorados con mayor puntaje en estética no coincidieron ambos grupos, pero se mantiene la misma tendencia. Ver tabla 1.

Al comparar las diferencias obtenidas en cada uno de los parámetros menos estéticos definidos por ambos grupos, los especialistas calificaron las fotografías con valores más bajos que los pacientes en la altura del margen gingival a 2mm, grosor del labio superior a 5mm y en la línea media a -4mm, en el resto no se presentaron diferencias significativas. Así mismo, la variabilidad en el grupo de pacientes fue mayor, los valores de las desviaciones estándar oscilaron entre 2.16 a 3.18; un criterio más unificado se observó en el grupo de especialistas cuyas desviaciones estándar oscilaron entre valores de 0.77 a 1.73. Ver tabla 2.

Con respecto a los parámetros evaluados con mayor estética, no se presentaron diferencias significativas en las puntaciones otorgadas tanto por especialistas como por pacientes, es decir, se encontró que ambos grupos califican de similar a estos parámetros. Las únicas diferencias reportadas son en las puntuaciones, siendo más altas en algunos parámetros, las otorgadas por los especialistas. Ver tabla 3.

DISCUSIÓN

Los resultados de este estudio demuestran que los odontólogos especialistas como profesionales entrenados en tema de estética facial son más críticos en el momento de determinar asimetrías o alteraciones de los principales parámetros que contribuyen a mantener la estética de la sonrisa; dichos hallazgos también fueron encontrados en estudios anteriores como el de Kokich en el 2006, quien determinó que los especialistas son más críticos en la percepción de la estética de la sonrisa que los pacientes (18). En este estudio se encontraron opiniones similares entre ortodoncistas y especialistas de las diferentes disciplinas de la odontología con respecto a esta percepción, reflejado en la mínima variabildad que presentaron sus puntaciones, coincidiendo con el estudio realizado por Castiblanco en 1997, quien comprobó que no hay diferencia significativa entre las puntaciones otorgadas por odontólogos de distintas especialidades en el momento de evaluar la estética de la sonrisa (19), de igual forma Berk y Cols en el 2002, determinaron que los ortodoncistas, los odontólogos generales y los odontopediatras, demuestran altos niveles de acuerdo con la necesidad de tratamiento ortodóntico, lo cual está asociado con la habilidad de determinar las alteraciones dentofaciales de cada paciente (20).

Al considerar el parámetro de línea media dental superior con una desviación de 4mm, se catalogó como poco estética con un porcentaje de aceptación bajo para pacientes y especialistas, coincidiendo con el estudio de Kokich y Shapiro (16) en 1999 y con Thomas (13) en el 2003, quien afirmó que a medida que la desviación de la línea media dental se va incrementando, la apreciación de la estética disminuye tanto para el grupo de especialistas como para el grupo de pacientes.

Al analizar el parámetro de sonrisa gingival, se estableció que para ambos grupos la exposición gingival de 4mm no es estética, sin embargo Kokich y Shapiro en 1999, demostraron que los ortodoncistas aceptan una sonrisa gingival de 2mm, y los odontólogos y personas del común, consideran estética una exposición gingival de 3mm (16).

Peck (21) en 1992, afirmó que el labio superior no esta asociado con la proyección de la sonrisa gingival y que sólo se relacionaba con la capacidad muscular del labio para elevarse durante la sonrisa. En este estudio se encontró que los especialistas opinan que los cambios en el grosor del labio superior no influyen en la percepción de la estética de la sonrisa gingival de 4mm, mientras que en el grupo de pacientes se determinó que un labio superior de 8mm y 9mm, permite ver estética una sonrisa gingival de 4mm.

En la presente investigación se seleccionaron pacientes que asistían por primera vez al servicio de ortodoncia, y que no tenían tratamientos ortodónticos previos, con la intención de conocer la opinión de personas del común, sin embargo el grupo de personas elegido presenta más alto interés por la estética de su sonrisa que la gente común, demostrado en su intención de realizarse un tratamiento ortodóncico. Elemento que caracteriza de forma diferente el grupo, comparado con el grupo de personas del común entrevistado en el estudio de Kokich y Shapiro (16).

A partir de los resultados obtenidos, se concluye que existe diferencia en la percepción de la estética de la sonrisa entre especialistas y pacientes, los especialistas son más críticos en la detección de desviaciones en los parámetros establecidos de la estética de la sonrisa, la inclinación de 4 grados del plano incisal con respecto al plano bipupilar no es aceptado por pacientes, ni especialistas. la altura del margen gingival no es aceptada por pacientes y especialistas cuando se presenta un aumento o disminución de 2 mm en el margen de los incisivos centrales superiores, la sonrisa gingival no es aceptada por especialistas y por pacientes cuando ésta se presenta de 4 mm en adelante, los especialistas aceptan una desviación de línea media dental superior de 1mm y 2 mm y los pacientes una desviación de 1 a 3 mm, la percepción de la estética disminuye notablemente cuando existen cambios en el tamaño dental de los incisivos laterales superiores por especialistas y pacientes y la presencia del triángulo negro entre incisivos centrales superiores de cualquier tamaño no es estético para especialistas y pacientes.

AGRADECIMIENTOS

Los autores expresan su agradecimiento a los profesores del Colegio Odontológico Sede Cali, Institución Universitaria Colegios de Colombia y a los pacientes que asistieron a las clínicas y accedieron participar en el estudio. Así mismo al Estadístico Julián Andrés Tamayo por su asesoría en el análisis de los datos.

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21. Peck S. Peck L, Kataja M. The gingival smile line. Angle orthodontic 1992; 62 (2):91-100.

DESARROLLO DEL PROGRAMA

· El curso constara de 02 sesiones al mes.

· Primera sesión teórica y/o práctica sábado de:

09:00 a 01:00 p.m. y de 03:00 a 07:00 p.m.

· Domingo segunda práctica:

09:00 a 01:00 p.m.

Lugar

Clase Teórica / Práctica.

Auditorio de Clases

Av. Huancavelica N° 435 - Oficina 302 El Tambo – Hyo.

Acreditación

Horas académicas: 1200

Créditos: 24

Certificación

A nombre de la “Universidad Nacional Daniel Alcides Carrión”

Costos

Matricula S/. 100.00

Mensualidad S/. 250.00

Certificación S/.200.00

Además

CD de cada ponencia

Cuaderno de Trabajo

Lapiceros

DESCRIPCIÓN

El ritmo con el cual avanza la ciencia y la tecnología en el campo de la Odontología es vertiginoso. El surgimiento de nuevas técnicas y materiales, desarrollados para el área de la Estética Dental, han modificado en gran medida los materiales tradicionalmente utilizados, llegando a imponerse como una tendencia mundial en dicha disciplina y exigiendo al profesionista odontólogo la búsqueda de nuevas opciones de capacitación que le permitan ser competitivo en el mercado laboral y brindar alternativas actualizadas al paciente. La aplicación de esas técnicas va dirigida a mejorar la estética y salud dental de la población y, por tanto, su calidad de vida.

OBJETIVO GENERAL

Capacitar a los profesionales del área Odontológica en el campo de la Estética Dental, permitiéndoles una formación teórico-práctica por medio de renovadas herramientas necesarias y suficientes para aplicar en su práctica profesional de calidad.

DIRIGIDO A

El Diplomado en Estética Dental es ofertado a profesionales odontólogos.

PERFIL DEL TITULADO

El profesional formado en el Diplomado en Estética Dental, al concluir sus estudios, estará en capacidad de aplicar los conocimientos teóricos, el instrumental técnico y metodológico y el aparato conceptual correspondiente, para desenvolverse eficientemente y con éxito; de adquirir los conocimientos necesarios para aplicar las herramientas y técnicas especializadas en el campo de la estética odontológica, dentro del ejercicio profesional en la consulta privada, en investigación y para la docencia en el área.

METODOLOGÍA

Práctica clínica. Clases magistrales. Estudio de casos.

PLAN DE ESTUDIOS

Contenido Teórico:

En el contenido teórico se abordará los siguientes apartados:

1. Anatomía dental y facial

2. Análisis estético de la sonrisa

3. Registros en planificación estética: fotografía, modelos, encerados, pruebas estéticas

4. Color dental: selección del color y comunicación con el laboratorio

5. Blanqueamiento dental: indicaciones, técnica clínica, pronóstico y mantenimiento

6. Adhesión en estética dental

7. Composites estéticos directos clases anteriores

8. Composites estéticos directos posteriores

9. Carillas anteriores directas

10. Carillas de cerámica: indicaciones, planificación, tallado, provisionalización y cementado

11. Incrustaciones posteriores

12. Coronas anteriores: indicaciones, materiales y técnicas

13. Manejo de tejidos con provisionales de resina

14. Planificación sector anterior: endodoncia, pónticos o implantes

15. Materiales y técnica para puentes anteriores

16. Principios generales en la planificación estética de implantes

17. Provisionalización en implantes estéticos

18. Cirugía mucogingival estética

19. Ortodoncia y estética dental

20. Grandes rehabilitaciones estéticas: diagnóstico, planificación, provisionalización, cementado y mantenimiento

Contenido práctico:

En las prácticas se ejercitarán, en laboratorio, las siguientes técnicas clínicas:

1. Estratificación en composite

2. Acabado y pulido (macroanatomía, microanatomía y textura) de composites

3. Reconstrucciones anteriores directas

4. Reconstrucciones posteriores estéticas

5. Tallado y provisionalización de carillas cerámicas

6. Tallado de coronas

7. Provisionalización en coronas, puentes e implantes

8. Blanqueamiento dental

DIPLOMA ACADÉMICO

Diplomado en Estética Dental, otorgado por la Universidad Nacional Daniel Alcides Carrión.

DURACIÓN

Ocho meses

Pasos para Lograr una Sonrisa Perfecta

Muchas veces pensamos que el color final de nuestras restauraciones es el factor individual más importante en lo que a estética se refiere, pero, si consideramos a pacientes de ambos sexos, los contornos de estos dientes, sean del color que fueren, pasan a ser más importantes, si tomamos en cuenta que dientes con ángulos más rectos son característicos de una sonrisa masculina, mientras que ángulos más redondeados son característicos de una sonrisa femenina.

Estos detalles, aunque parecen ser no tan importantes, resultan, cuando se invierten, en sonrisas poco agradables.

Es el objetivo primordial de este artículo el destacar ciertos puntos importantes que pueden ser aplicados inmediatamente en la clínica, para así, obtener excelentes resultados.

SUMMARY

Many times we think that the final color of our restorations is the most important factor in cosmetic dentistry, but if we consider patients from both sexes, the contours of the teeth, no matter the color, become more important, if we take in account that teeth with straight angles are characteristics of a masculine smile and teeth with rounded angles are characteristics of a feminine smile.

These details, even though seem to have no importance, result, when inverted, in unaesthetic smiles.

The primary objective of this article is to point out certain important factors that can be applied immediately in our practice to obtain excellent results.

INTRODUCCIÓN

Dentro de los parámetros que tenemos que considerar para resolver un problema estético, el más importante de todos es entender que los dientes no están solos, ellos comparten con un entorno donde hay encías, labios y la cara (1). Todo este entorno debe estar presente cuando decidamos el tamaño, la forma y el color de los dientes.

Por ejemplo, en la foto que vemos a continuación (Foto 1) no podemos, sólo observando los dientes, saber si se trata de un paciente de sexo masculino o femenino.

Foto 1

Al analizar con más profundidad el caso podemos observar que tanto los contornos de los dientes anteriores como la arquitectura gingival son inadecuados y pueden ser mejorados.

MANEJO DE LA ARQUITECTURA GINGIVAL

Podemos clasificar la arquitectura gingival en patrones: estéticos y poco estéticos (1).

El patrón estético ideal es aquel que determina una línea imaginaria que conecta a los márgenes gingivales de centrales y caninos, quedando los laterales ligeramente por debajo de la línea (6). Pequeñas modificaciones (asimetrías) de este patrón, son muchas veces aceptables, siempre y cuando los márgenes gingivales de cualquiera de los dientes no sobrepase apicalmente esta línea.

En el caso a continuación (Foto 2) podemos observar este enunciado. Nótese como el margen gingival de la pieza 23 está por encima de la línea imaginaria, lo que acentúa más la diferencia de tamaño entre los laterales (6).

El paciente siempre llega a nosotros preocupado porque no le agradan sus dientes, sin embargo no siempre están seguros de qué es lo que no les agrada, por eso somos nosotros los que debemos estar preparados para ver mas allá y el hacer un buen análisis de la arquitectura gingival nos permitirá lograr mejores resultados.

Foto 2

La solución es realizar una gingivoplastía (Foto 3). Este procedimiento debe efectuarlo un especialista, debido a que muchas veces ellos deben de reconformar un nuevo espesor biológico, lo que requerirá una osteoplastía.

Foto 3

Al mes de realizado el procedimiento la arquitectura gingival luce simétrica (Foto 4), e incluso los dientes se ven más alargados. Ahora sí estamos listos para realizar los cambios estéticos a nivel dentario, que la paciente requiere.

Foto 4

Decidimos que este caso se podía resolver muy bien con carillas de porcelana a través de un tallado muy conservador (Foto 5). En la Foto 6 vemos las restauraciones ya cementadas, con las características propias de dientes femeninos. Al final una sonrisa muy agradable (Foto 7).

Foto 5

Foto 6

Foto 7

MANEJO DE LA SALUD GINGIVAL Y UBICACIÓN DE LOS MÁRGENES

Shavell en 1988 publicó que los tejidos anteriores son delicados y los surcos vestibulares sanos de la región anterior son superficiales (2), por lo que el potencial de traumatismo para los tejidos gingivales es elevado, razón por la cual el diseño y posición de los márgenes es crítico durante la restauración del sector anterior.

Maynard y Wilson concluyeron que el factor más significativo en la prognosis de largo plazo de un diente restaurado es la preservación de un ligamento periodontal sano. En la foto que presentamos a continuación (Foto 8) se puede observar claramente este enunciado. En la mitad izquierda se puede observar tejidos gingivales sanos, mientras que es obvio que en la mitad derecha algo anormal está ocurriendo, y esa es justo la zona donde se han realizado dos coronas completas ferulizadas con márgenes subgingivales y sobrecontornos. Por lo tanto la prognosis de esos dientes es pobre, y su apariencia estética gingival, inaceptable.

Foto 8

Es ampliamente aceptado que el mejor margen restaurativo (biológicamente compatible), es aquel colocado en una posición coronal al tejido gingival (3), incluso, trabajos realizados por Silness y Newcomb han demostrado que la gingiva alrededor de coronas con márgenes subgingivales se encuentra más inflamada que la gingiva alrededor de coronas con márgenes supragingivales (4,5).

Para no cometer estos errores que comprometen la estética de nuestras restauraciones acostumbremos a dejar nuestra línea de terminación a nivel del margen gingival o ligeramente intracrevicular y realizar un chamfer pesado para lograr un buen perfil de emergencia y evitar el sobrecontorno. Lo importante es no invadir el espesor biológico, que va desde el fondo del surco gingival hasta la cresta ósea alveolar (Figura 1).

Figura 1

Cuando nos encontramos frente a casos como éste (Foto 8), nuestros esfuerzos deben estar encaminados inicialmente a mejorar la salud gingival. Nosotros procedimos a retirar las coronas subgingivales y sobrecontorneadas (Foto 9) y observamos un tallado deficiente con márgenes poco definidos. Esto siempre ocurre en esta ubicación de márgenes, ya que es imposible que el odontólogo tenga una vista directa de la línea de terminación, debido a que siempre estará cubierta por encía y sangre, lo que dificulta también la impresión.

Foto 9

Por razones didácticas (para poder observar mejor el tallado en una etapa ulterior), después de retirar las coronas, simplemente fabricamos los provisionales, sin mejorar el tallado, y remitimos al paciente con el periodoncista para que realice el alargamiento de las coronas de las piezas 11, 12 y 21, a través de una cirugía preprotésica, para lograr simetría gingival entre los centrales.

Foto 10

Podemos observar, a los 15 días de la cirugía (Foto 10), la salud gingival lograda, pero también podemos criticar la poca definición de los márgenes que se obtuvo en el tallado inicial. “Ahora sí” nosotros procedemos a realizar nuestro tallado, el que tiene las siguientes características (Foto 11):

1. Margen supragingival

2. Chamfer pesado bien definido

3. Paredes ligeramente convergentes hacia incisal

4. Ángulos internos redondeados

Foto 11

Este diseño también nos facilita los pasos siguientes de colocación del hilo retractor e impresión final, debido a que el margen es perfectamente visible lo que nos permite utilizar un hilo delgado como el 000 de Ultradent o No. 7 de Pascal, lo que nos ayuda con el desplazamiento del tejido sin trauma.

Si logramos que nuestras restauraciones finales respeten a los tejidos circundantes, nuestros resultados serán predecibles. Podemos observar (Foto 12) la simetría gingival lograda, pero más importante, la salud de la misma, obtenida por el diseño y ubicación de nuestros márgenes, lo que resulta en restauraciones bien aceptadas por nuestros pacientes (Foto 13).

Foto 12

Foto 13

DISEÑAR SONRISAS, EL PASO FINAL

Una vez que hemos entendido que todas las fases restaurativas son importantes (no hay ninguna más importante) podemos centrarnos en el diseño final de nuestras restauraciones para lograr óptima estética.

Vamos a comenzar observando sonrisas obtenidas de diferentes revistas (Vanidades, Hogar, Seventeen, etc.) donde casi siempre logran publicar fotos de modelos con sonrisas perfectas… no olvidemos que es nuestro objetivo final el duplicar lo que nosotros entendemos como perfecto.

La sonrisa definitivamente tiene connotaciones sexuales. Esta depende del sexo, y vamos a analizarla de acuerdo al mismo.

Cuando la sonrisa mantiene esa relación es muy fácil, sólo con ver los dientes, diferenciar si pertenece a un hombre o una mujer, como ejemplo podemos citar la siguiente foto (Foto 14), en la que observamos centrales y laterales dominantes, acompañados de troneras incisales pequeñas y ángulos rectos. Esta sonrisa corresponde al caballero de la foto siguiente (Foto 15), en la que podemos observar la correlación entre el aspecto masculino de su sonrisa y su sexo.

Foto 14

Foto 15

Algo diferente ocurre en las mujeres (Foto 16), en las que predominan, en su sonrisa, los centrales, quedando los laterales un poco relegados, además se acentúan las troneras incisales debido a que los ángulos son, predominantemente, redondeados. Esto ayuda a que, en el aspecto general, su sonrisa sea más suave (Foto 17).

Foto 16

Foto 17

Estas características propias de cada sexo no pueden ni deben intercambiarse, porque el resultado será siempre una sonrisa que no va con la persona, como ejemplo tenemos la foto siguiente (foto 18), en la que observamos todas las características de una sonrisa masculina (centrales y laterales dominantes, troneras incisales pequeñas y ángulos rectos), pero en un rostro femenino. Observen con detenimiento la foto de rostro entero (foto 19) y notarán que algo no encaja.

Foto 18

Foto 19

PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS

Caso No. 1

Sexo masculino

José Luis llega a nuestra consulta preocupado por los desgastes excesivos que presentaba a nivel de centrales y laterales. Después de realizar un examen clínico exhaustivo se determinó que la causa de su desgaste eran contactos prematuros que no permitían a los cóndilos llegar a relación céntrica.

Se inició la fase restaurativa con un ajuste oclusal por desgaste selectivo, seguido de una gingivoplastía para mejorar su arquitectura gingival. Por la gran cantidad de pérdida de tejido dentario, principalmente por palatino, se decidió restaurar con coronas completas. Se ubicaron los márgenes de nuestras preparaciones a nivel supragingival, se tomaron impresiones y se confeccionaron coronas completas de cerámica con características masculinas (ángulos rectos, troneras incisales pequeñas y centrales y laterales dominantes). En la secuencia fotográfica podemos observar los pasos antes mencionados (Fotos 20, 21 y 22).

Foto 20

Foto 21

CARACTERÍSTICAS MASCULINAS

Foto 22

Caso No. 2

Sexo Femenino

Vania llegó a nuestra consulta muy descontenta con la odontología que le habían practicado hasta ese momento. Al examen clínico pudimos observar que varios conceptos importantes no habían sido tomados en cuenta y le propusimos una rehabilitación total de su sonrisa.

Iniciamos nuestro trabajo con las consideraciones periodontales necesarias y decidimos realizar una gingivoplastía para lograr simetría en su arquitectura gingival. En la siguiente foto (Foto 23) pueden observar los cambios que se lograron con dicho procedimiento. La corona del No. 21 era más pequeña que la del No. 11 y se logró su simetría, mientras que en el No. 13 había una recesión gingival que se la mantuvo igual, debido a que su línea de sonrisa era muy baja y esa asimetría no se iba a notar.

Foto 23

Por las múltiples restauraciones que presentaban todas las piezas involucradas, decidimos preparar los dientes para coronas completas de cerámica con márgenes intracreviculares en todas las piezas, con excepción de la No. 23, a la que le realizamos una carilla de porcelana (Foto 24).

Foto 24

Se le dio instrucciones al laboratorio para que los detalles de las coronas sean muy femeninos (ángulos redondeados, troneras incisales amplias y centrales dominantes), también podemos observar en la siguiente foto (Foto 25) la salud y armonía gingival. Al final una paciente con una sonrisa muy suave y hermosa a la vista de cualquiera (Foto 26).

CARACTERÍSTICAS FEMENINAS

Foto 25

Foto 26

CONCLUSIONES

Es muy importante que el examen clínico inicial vaya acompañado de una serie radiográfica que nos permitirá un diagnóstico endo-periodontal más profundo y así poder lograr resultados buenos y predecibles.

RECOMENDACIONES

Recomendamos que los odontólogos de práctica general opten por cursos de educación contínua en Periodoncia y Estética para que los problemas estéticos comunes no pasen inadvertidos.

BIBLIOGRAFIA

Chiche GJ, Pinault A. Prótesis fija estética en dientes anteriores: Masson, S.A. 2000: pag. 13.
Shavell HM. Mastering the art of tissue management during provisionalization and biologic final impressions. Int J Periodont Rest Dent 1988;8(3):25
F. Certosimo, E. Connelly, B. Paul, D Fitch. General Dentistry May/ June 2000; Vol 48, No. 3, Pag 278-283
Silness J. Fixed prosthodontics and periodontal health. Dent Clin Norht Am 1980;24: 317-330
Newcomb G. The relationship of the location of the subgingival crown margins and the gingival inflammation. J Periodontol 1974; 45: 151-154
Romero MF. Diseño de sonrisas de acuerdo al sexo. Segundo Congreso Mundial de la AIOI; Quito, Marzo 2002

Dr. Mario Romero Félix

Diplomado Odontología General ACDRC, Lake Worht, Florida

Diplomado en Oclusión CADE, St. Petersburg, Florida

www.buenaliento.com

consulta@buenaliento.com